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Seguridad del paciente
Lo que falla es el sistema
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| El Dr. Peter Pronovost, creador del Centro de Hopkins para Innovación en Calidad en Cuidado al Paciente. |
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El Dr. Peter Pronovost tiene razones muy personales para ser un fanático defensor de la seguridad del paciente. Cuando Pronovost estaba en cuarto año de la facultad de medicina en Johns Hopkins, su padre murió por culpa de un error cometido en el hospital de Nueva Inglaterra donde se encontraba internado. Esta experiencia marcó definitivamente el rumbo que tomaría su carrera (cuidados médicos críticos) así como sus intereses en cuanto a investigación.
Desde entonces, este joven profesor ha cimentado en el hospital de Hopkins su reputación como la persona a quien hay que recurrir cuando se trata de asuntos que atañen a la seguridad del paciente. "Hay mucha retórica, tanto aquí como en el resto del país, en torno a lo importante que es la seguridad", dice Pronovost, "pero en realidad, hasta hace poco nadie había hecho absolutamente nada para aumentar ni mejorar la seguridad".
No es que Pronovost intente predicar la perfección. Según él mismo reconoce, la falibilidad es parte de la condición humana y no es algo susceptible de cambiarse. Lo que sí se puede modificar son los sistemas dentro de los cuales trabaja la gente, reduciendo así el riesgo de que ocurran errores.
Los errores médicos son un problema mundial que alcanza enormes proporciones. Sólo en Estados Unidos, el 7% de los pacientes atendidos en centros médicos de enseñanza son víctimas de algún error relacionado con medicamentos, lo cual ocasiona hasta 98.000 muertes anualmente. En Australia y el Reino Unido se informan cifras similares.
Algunas de las ideas que el Dr. Pronovost ha aplicado no han involucrado ningún costo o han requerido una inversión de tiempo más que de dinero. En la UCI del Centro Weinberg en Johns Hopkins, tanto Pronovost como el personal observaron que varios pacientes tenían infusiones epidurales, las cuales serían muy fácil de conectar por vía endovenosa por equivocación. "Esta es una complicación potencialmente fatal, porque implica recibir un medicamento tóxico directamente en la vena". Entonces, ¿cuál fue la solución? Una etiqueta de color anaranjado muy visible que ahora se coloca en cada catéter epidural.
El personal de la UCI de Weinberg había, además, sacado a relucir el problema de las órdenes de transferencia. Sus sospechas eran que, a menudo, al abandonar la unidad, las listas de medicamentos y de alergias a los medicamentos de los pacientes contenían errores. Después de una auditoría de dos semanas, Pronovost descubrió que estos temores estaban bien fundados. Había fallas en más del 90% de las órdenes de transferencia, lo cual no dejaba de ser preocupante, a pesar de que la mayoría de ellas no habría ocasionado ningún daño a los pacientes.
Ahora, como parte del proceso habitual de alta, los enfermeros realizan lo que se llama reconciliación de medicamentos, que consiste en asegurarse de que los medicamentos y especificaciones de alergias en las órdenes de transferencia coincidan con lo que el paciente estuvo recibiendo en la UCI de Weinberg. Si encuentran discrepancias, los enfermeros pueden verificar la información preguntándole al médico o al propio paciente.
Al crear consenso entre las partes implicadas, el Dr. Pronovost renuncia a la cultura de apuntar con el dedo al culpable y crea una misión común para el equipo. "Básicamente, hemos eliminado esa tasa de error bajándola a cero", informa Pronovost. "Es un ejemplo contundente de lo que se logra trabajando para mejorar la comunicación de equipo".
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